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１．あなたがこのセッションを受けようと思ったきっかけを教えてください。 現在抱えている課題やお悩みでも結構です。（必須）
２．あなたがこのセッションを受けるにあたり、 一番フォーカスしたい事柄は何ですか？（必須）
３．何かカウンセラーの齋藤に望むこと、 伝えたいことがありましたら、ご自由にお書きください。（必須）
４．あなたは今までに、カウンセリングなどをお受けになったことはありますか？ あるようでしたら、チェックをお願いします（複数回答可）。
心理カウンセリングキャリアカウンセリングコーチングメンタル・トレーニングその他
「その他」がある場合、その期間や回数は？
「その他」がある場合、その時期は？
年頃 年頃 年頃
５．あなたは、現在、心理療法を受けておいでですか？ もしくは、何らかの心理面での投薬を受けていらっしゃいますか？（必須）
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「はい」の場合、それはどのようなお薬ですか？
６．あなたは、ユア・ライフ＆キャリアのサービスについて どこでお知りになりましたか？（必須）
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